ایران و جهان - مدیران عامل شرکت های بیمه در روز سه شنبه در وزارت بهداشت گرد هم می آیند تا در نشست مشترکی با مسئولین این وزارت خانه در خصوص کتاب کالیفرنیا و تغییرات آن و تاثیرات آن بر صنعت بیمه تصمیم گیری کنند.

چندی پیش دکتر آقاجانی معاون درمان وزارت بهداشت از اجرای کتاب جدید تعرفه گذاری خدمات پزشکی که زیرساخت بسیاری از تحولات است و گامی به سوی تحول در نظام سلامت خواهد بودخبرداد.

وی در گفت و گویی عنوان کرده بود که سالهاست که پرداختن به اصلاح تعرفه های پزشکی در دستور کار وزارت بهداشت، نظام پزشکی، سازمان های بیمه گر و وزارت رفاه قرار دارد ولی تا کنون این اقدام میسر نشده بود. 

به گفته معاون درمان وزارت بهداشت در راستای اصلاح تعرفه خدمات پزشکی، دو کتاب جدید ترجمه شده ارزش گذاری خدمات پزشکی به انجمن های تخصصی معرفی شدند. وی افزود: در نهایت قرار شد کتاب ارزش گذاری خدمات نسبی 84 مبنای اصلاح تعرفه ها باشد. تایید این کتاب بر اساس خرد جمعی و بعد از گذراندن جلسات مختلف با روسای انجمن های تخصصی و فوق تخصصی بود به طوری که بعد از بازنگری اصول این کتاب در شورای عالی بیمه و ایجاد تغییراتی در آن، مجدد مورد بررسی نهایی قرار گرفت و به تایید انجمن های تخصصی سراسر کشور رسید. 

معاون درمان وزارت بهداشت با اشاره به این که نامتناسب بودن وزن خدمات هم درون رشته ها و بین رشته های پزشکی از دلایل دیگر ضرورت این تغییر بود، خاطرنشان کرد: گاهی این عدم تناسب به حدی بود که تعرفه ها عملا اجرایی نبوده و مشکلاتی را برای پزشک و بیمار به وجود می آورد.

دکتر آقاجانی بیان داشته است که علاوه بر این حدود هزار و 700 خدمت جدید در حوزه پزشکی ایجاد شده که همگی فاقد تعرفه بودند و این وضعیت آشفته بازاری را هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی ایجاد کرده بود. 

به گفته وی بزرگترین دستاورد کتاب جدید تعرفه گذاری خدمات پزشکی واقعی شدن تعرفه ها به منظور حذف پرداخت های غیر رسمی در بخش های دولتی و خصوصی است. 

دکتر آقاجانی با بیان این که سه ماه بعد از اجرای این کتاب، روسای انجمن های تخصصی می توانند جهت بازنگری در اصول و نحوه اجرای آن نظرات خود را مجددا ارائه دهند، ادامه داد: تا قبل از این، پرداختهای مردم بخصوص در بخش های پاراکلینیک در خیلی از موارد بسیار زیاد بود به گونه ای که گاهی ارائه دفترچه بیمه در میزان پرداخت های مردم تفاوتی ایجاد نمی کرد. با اجرای این کتاب پرداخت های مردم در این بخش ها شکل معقول تری به خود می گیرد ضمن این که در مورد هزار و 700 خدمت جدید پزشکی که فاقد تعرفه بودند، تعیین تکلیف می شود. ضمن این که 300 خدمت پزشکی نیز تحت پوشش بیمه قرار خواهد گرفت.

اما در همین خصوص ابراهیم کاردگر،مدیر عامل بیمه آسیا می گوید که بر اساس کتاب جدید«کالیفرنیا» که تعرفه های پزشکی را 300 درصد افزاش داده خطر جدی صنعت بیمه را تهدید می کند و هزینه های صنعت را افزایش می دهد . 

وی با بیان اینکه در روز سه شنبه 22 مهر ماه جلسه ای با حضور مدیران عامل شرکت های بیمه در وزارت بهداشت تشکیل می شود در پاسخ به این پرسش که آیا قرار است در قراردادهای قبلی صنعت بیمه با بیمه گذاران تجدید نظر صورت گیرد می گوید که این موضوع باید با مشارکت بیمه مرکزی و در سندیکای بیمه گران تحلیل و بررسی شود .

مدیرعامل بیمه آسیا در پاسخ به پرسش خبرنگار ایران و جهان در خصوص اینکه نظر سندیکا در این خصوص چیست می گوید که سندیکا معتقد است این کتاب جدیدهزینه های شرکت های بیمه را افزایش می دهد و با هماهنگی با بیمه مرکزی قرار است تصمیم گیری شود.

اما علی فتحعلی مدیر عامل بیمه آرمان در این خصوص نیز به خبرنگار ایران و جهان می گوید تغییرات در کتاب جدید وضعیت رشته زیان ده درمان را نامناسبتر خواهد کرد .به گفته وی این موضوع سبب می شود که ضریب خسارت درمان تا سه برابر افزایش یابد.

وی در پاسخ به این پرسش که راهکار شرکت بیمه آرمان در این زمینه چیست عنوان می کند که در شورای مدیران شرکت تصمیم بر این شد که فعلا بیمه درمان تکمیلی صادر نشود اما این راهکار کلی نیست و باید در این خصوص فکر اساسی شود .

فتحعلی با بیان اینکه علی رغم افزایش 2 برابری نرخ بیمه های درمانی بازنشستگان در بیمه آتیه سازان نسبت به قراردادی که پیش از این با بیمه دی منعقد شده بود،اما اهنوز بیمه گذاران از سرویس دهی ناراضی اند گفت:با افزایش و تغییر تعرفه طبق این کتاب شرکت های بیمه انگیزه ای برای ورود به این رشته نخواهند داشت .

مدیرعامل بیمه آرمان ابراز کرد که در جلسه گذشته سندیکا اکثر مدیران بیمه نسبت به این موضوع ابراز نگرانی کردند و در جلسه هفته آینده سندیکا دوباره در این خصوص بحث خواهد شد .وی در پاسخ به این پرسش که موضع بیمه مرکزی در این خصوص چیست نیز گفت که بیمه مرکزی نیز در این خصوص پیگیر است.

در روزهای اخیر سایه تحقیق و تفحص از صنعت بیمه بسیار سنگین شده و همزمان اخبار داغ شرکت های بحران زده سبب شده که دست اندرکاران صنعت بیمه کمتر به تشریح عواقب و پیامدهای این موضوع برای رشته درمان که دومین رشته زیان ده صنعت بیمه کشور است بپردازند. 

اما رشته درمان که حدود 20درصد پرتفوی صنعت بیمه کشور را به خود اختصاص داده در خسارت های پرداختی سهم 30 درصدی و در نسبت خسارت سهم 101 درصدی و در ضریب خسارت سهم حدودا 117درصدی دارد که ضریب خسارت خودرو 103 است. اما با تغییر تعرفه ها وافزایش خدمات پزشکی به نظر می رسد تعهدات شرکت های بیمه باید به روز شود و حتی برای قراردادهای گذشته تجدید نظر صورت گیرد که این نکته سبب افزایش خسارتهای بیمه در رشته درمان خواهد شد و نرخ را در بخش درمان و درمان تکمیلی بالا خواهد کشید.

به گزارش ایران و جهان،فریدون صفرخانلو کارشناس بیمه با بیان اینکه مرحله سوم طرح تحول نظام سلامت با ابلاغ کتاب جدید ارزش های نسبی خدمات پزشکی در کشور کلید خورده است و با تعرفه گذاری 1700 خدمت پزشکی بدون تعرفه روند حذف زیر میزی توسط برخی از پزشکان ایجاد خواهد شد عنوان می کند که علاوه بر آن 300 خدمت جدید پزشکی نیز تحت پوشش بیمه قرار گیرد .

به گفته صفرخانلو این گام موثر برای واقعی شدن تعرفه ها به منظور حذف پرداخت های غیررسمی در بخش های درمانی دولتی و خصوصی است.

این کارشناس بیمه با بیان اینکه کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت که از ابتدای مهر ماه ابلاغ شده است نیاز به عملیاتی شدن زیر ساخت های مناسبی دارد تصریح کرد : زیرا این کتاب جدید دارای تفاوت های عمده ای با کتاب قبلی است . به طور مثال می توان گفت در کتاب قبلی حدود 10 هزار کد داشته است لیکن در کتاب جدبد حدود 4500 کد وجوددارد .

صفرخانلو با بیان اینکه در کتاب جدید حدود 300 خدمت دارای پوشش بیمه ای شده اند عنوان می کند : بنابرآمار ارائه شده از سوی بیمه مرکزی ایران در پایان سال 1392بعد از رشته ثالث شرکت های بیمه نسبت به تولید حق بیمه معادل 3 هزار میلیارد تومان در رشته درمان اقدام کرده اند و با پرداخت حدود 3300 میلیارد تومان خسارت پرداخت در این بخش خدمات داده اند.

وی افزود : با در نظر گرفتن اینکه ضریب خسارت رشته درمان بیش از 117 درصد بوده است به نظر می رسد این موضوع در سندیکای بیمه گران و بیمه مرکزی ایران به طور جدی و موثر بررسی شود تا بیش از این شاهد افزایش نسبت خسارت و ضریب خسارت رشته درمان در صنعت بیمه نباشیم.