دکتر سید داود حسینی- متخصص پزشکی اجتماعی ، معاون فنی اشخاص بیمه دانا- بیمه های درمان  تکمیلی طی سنوات گذشته رشد بسیار سریعی داشته است تا جائیکه قریب به یک چهارم پورتفوی صنعت بیمه را به خود اختصاص داده، این در حالی است که در زمان تعریف ساختار تشکیلات نظارتی بیمه مرکزی و شروع به کار آن شاید پیش بینی و سازوکار این رشد و توسعه کلان در حوزه بیمه های درمان دیده نشده است.

در بحث اقتصاد سلامت، ارائه خدمات تشخیصی درمانی به مثابه بازاری است که با سایر بازارهای موجود بسیارمتفاوت است واین موضوع نظارت بسیار جدی را در بیمه های درمان الزامی می سازد . بعضی تفاوت های بازاردرمان با سایر بازارها به قرار زیر است:

1-عدم تقارن اطلاعاتی (asymmetry of information) در بازاردرمان که یک طرف معامله پزشک معالج است که سرشار از اطلاعات علمی و پزشکی است و طرف دیگر بیمار است که ممکن است کوچکترین اطلاعاتی راجع به نوع بیماری و درمان خود نداشته باشد.

2-وجود externality در بازار سلامت . در این بازار اگر بیماران درمان مناسب نشوند ممکن است شرایط ابتلای سایر بیماران و گسترش بعضی بیماری ها فراهم گردد. 

3-اعتماد به کارگزار یا فروشنده وجود دارد. بیمار به دلیل اضطراب و نگرانی ابتلا به بیماری و از طرفی فقدان اطلاعات مجبور است به پزشک معالج اعتماد کند و گاهی این اعتماد بصورت صد در صد و وثوق کامل است و بیمار تمام مراحل و جریان تصمیم گیری در مورد بیماری خود را در اختیار پزشک معالج قرار می دهد.

4-در بازار سلامت شرایط اورژانس و نیاز ناگهانی داریم که در کمتر بازاری این شرایط اضطراری خرید و فروش وجود دارد و شاید خاص بازار سلامت باشد.

5-حساسیت در بازار درمان بسیار بالاست و با جان انسان ها که ارزشمندترین دارایی هر انسانی است، سروکار داریم و هزینه اشتباه و اقدامات غیر ضروری و زیان آفرین بسیار سنگین است.

6-هزینه های تشخیصی درمانی همچون چاه ویل است و اگر نظارت کافی بر آن وجود نداشته باشد بخش عمده ای از بودجه و دارایی مردم و شرکت های بیمه را می بلعد . وجود تبلیغات شدید شرکت های دارویی و مکمل خوراکی و بسته بندی های پر زرق و برق فراورده هایی که در بسیاری از موارد کوچکترین تأثیری برسلامت افراد ندارند، یکی از این موارد است.

1-انعقاد قرارداد بیمه های درمان با بیمه گذار که سازوکارهای اجرا و نظارت بیمه مرکزی برآن توسط آیین نامه 74 و سایر آیین نامه های مرتبط شورای عالی بیمه تعریف شده است.

2-پرداخت خسارت به شکل خسارت متفرقه درمان و طراحی و تعیین تعرفه جهت مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه گران.

3-موضوع نظارت بر پرداخت خسارت درمان به شکل نظارت تعرفه ای و نظارت بر پروسه تشخیص و درمان توسط بیمه گران اعم از پایه و تکمیلی که به نظر می رسد در کشورما تاکنون مغفول مانده است.

با توجه به توسعه روزافزون و افزایش تنوع درخواست های خدمات تشخیصی درمانی بیمه گذاران،سازوکار طراحی شده در آیین نامه 74 پاسخگوی تمام نیازها نبوده و بعضأ محدودیت های تعهدی مذکور در آن به عنوان ترمزی جهت شرکت های بیمه گر عمل می کند.

ضمنأ بدلیل عدم هماهنگی و هم افزایی شرکت های بیمه گر عملأ ابتکار عمل جهت برگزاری مناقصه بیمه های درمان در اختیار بیمه گذاران بزرگ قرار گرفته است. در بازارموجود این بیمه گذاران عمده هستند که شرایط قراردادها و تعهدات مورد نیاز خود را تعریف می کنند و در برگزاری مناقصات بیمه ای بدون توجه به آیین نامه های بیمه مرکزی از قبیل آیین نامه 74 جهت بیمه گران شرایط تعیین می کنند و هر شرکت بیمه ای که بر اساس آیین نامه کوچکترین تغییری در شرایط مناقصه را خواستار باشد از گردونه رقابت خارج خواهند کرد.درشرایط موجود،شرکت های بیمه گر از دوطرف تحت فشار و محدودیت قرار گرفته اند. خواسته ها و تقاضاهای بی حد و حصر بیمه گذاران و بیمه شدگان از یک طرف و محدودیت های آیین نامه ای از سوی دیگر موجبات سردرگمی شرکت های بیمه ای فعال در حوزه درمان را فراهم آورده است.

درمورد مرحله دوم فعالیت بیمه گری درمان نیز در سال 93 شاهد افزایش جدی تعرفه ها بودیم که این موضوع عملکرد شرکت های بیمه پایه و تجاری درمان را به شدت تحت تأثیر قرارداده است ، بدلیل افزایش قابل توجه تعرفه ها، تمایل کلی و رغبت به سمت اخذ پوشش بیمه ای درمان تکمیلی کمتر شده و از طرفی انتخاب معکوس (( adverse selectionو تقاضای القایی (( induceddemandکه از منضمات لاینفک افزایش هزینه های تشخیصی درمانی است به سرعت افزایش یافته است که همه این مسائل موجبات افزایش ریسک در حوزه بیمه های درمان را فراهم آورده است. دربیمه های پایه نیزافزایش روز افزون مطالبات بیمارستانها ومراکز تشخیصی درمانی از بیمه ها قابل مشاهده است و شاید صرفأ با تثبیت نسبی تعرفه ها طی سال جاری وسنوات آتی به وضعیت مناسب تری برسیم.در این رابطه نیز شاهد تأثیرگزاری ناچیزشرکت های بیمه گراعم از پایه و تکمیلی بودیم و به نظر لازم است در حوزه تعرفه گزاری شاهد نظارت وحضور پررنگ تر وتأثیرگزاری بیشترسازمان ها و شرکت های بیمه ای و سندیکای بیمه گران باشیم.

اما بخش سوم ومهمترین بخش جهت کنترل هزینه ها ی تشخیصی درمانی، surveillance و نظارت جامع در این حوزه است. در بسیاری از کشورهای دنیا صنعت بیمه تا جایی پیش رفته است که حتی صدور گواهینامه راهنمایی و رانندگی در اختیار آنان بوده و توسط شرکت های بیمه ای و پس از بررسی دقیق صحت و سلامت و توانایی لازم به متقاضیان ارائه می گردد یا طراحی راهنماهای بالینی جهت پزشکان متخصص توسط سازمان های بیمه ای صورت می پذیرد. 

بر اساس گزارش ۲۰۱۲ دانشکده پزشکی سلطنتی انگلیس، سالانه شش هزار بیمار به دلیل عدم نظارت مطلوب، در این کشورجان خود را از دست می دهند. تخمین زده می شود که تا 80% مداخلات پزشکی از مزایای نامطمئن برخوردار می باشند و در طول تاریخ بیشتر به صورت عادات عملکرد مانده اند تا علم . 

يافته ها نشان مي دهد كه پايش عملكرد پرسنل درماني مي تواند نقش بسزايي در ارتقاء فرهنگ و دروني كردن ارزش رعايت ايمني بيمار داشته باشد .با توجه به مجموع شرایط مورد اشاره لازم است در بازار درمان نظارت جدی و دقیق و شدید وجود داشته باشد تا ازاعمال شرایط مطلوب اطمینان حاصل گردد. اطمینان ازارائة خدمات کیفی ضروری وایمن،به عنوان یکی ازکارکردهای اصلی نظام سلامت، ازاهمیت و اولویت خاصی برخورداراست وطبعاً سیاستگذاری،برنامه ریزی،اجرا وکنترل مناسب دراین زمینه، دقت نظروتأمل ویژه ای رامی طلبد و اجرای صحیح آن موجبات کاهش روز افزون هزینه های تشخیصی درمانی غیر ضروری و هزینه های القایی را فراهم خواهد ساخت.شاید نظارت بعنوان تکلیف وزارت بهداشت تعریف شده باشد اما بخشی از دغدغه اجرایی شدن آن متوجه شرکت های بیمه ای اعم از پایه و مکمل است و همت و همدلی و هماهنگی کلیه بیمه گران موجود در کشور را می طلبد.

جهت اعمال نظارت بهینه در بازار بیمه های درمان موارد ذیل پیشنهاد می شود: 

1-بررسی و ارزیابی نیازهای منطقی شرکت های بیمه گزار متقاضی پوشش بیمه ای درمان و و تعریف شرایط و تعهدات در خواستی ایشان که مورد اتفاق نظر شرکت های بیمه ای (سندیکای بیمه گران) است جهت انعکاس به بیمه مرکزی و به روز رسانی آیین نامه 74 در راستای ایجاد وحدت رویه و انضباط بازار. 

2-تعامل بیشتر تصمیم سازان در عرصه تعرفه های تشخیصی درمانی با بیمه های پایه و تکمیلی و اخذ نظرات ایشان قبل از هر گونه تغییر و تحول جدی در تعرفه های تشخیصی درمانی .

3-جهت جلوگیری از انجام پروسیجرهای غیر ضروری وغیر موثر و گسترش فرهنگ پزشکی مبتنی بر شواهد علمی (evidence based medicine) لازم است سازمانهای بیمه گر پایه و شرکت های بیمه های درمان تکمیلی با هماهنگی سندیکای بیمه گران ،ضمن سرمایه گزاری،فرهنگ سازی و آموزش در رابطه با پزشکی مبتنی بر شواهد، پیگیر اجرای راهنماهای بالینی متناسب با هر رشته تخصصی و فوق تخصصی توسط وزارت معظم بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی باشند .مطمئنأ با وجود راهنماهای بالینی بومی شده ،امکان نظارت بر عملکرد کادر تشخیصی درمانی در کلیه سطوح تسهیل شده و ایشان نیز جهت ارائه خدمات به بیماران دقت نظر بیشتری خواهند داشت و هزینه های غیر ضروری بسیار زیادی که بخش عمده آن از جیب مردم یا شرکت های بیمه پرداخت می گردد، تعدیل خواهد گردید.

4-روشهای پیشگیری از بیماری از قبیل خود مراقبتی و تغییر سبک زندگی از مواردی است که لازم است علاوه بر ارگان های متولی سلامت،شرکت های بیمه گر نیز در این راستا سرمایه گزاری و فرهنگ سازی نمایند. افزایش اطلاعات توده مردم در این خصوص،بخشی از وظیفه نظارتی سازمان های متولی را پوشش داده و جبران می کند که مطمئنأ کاهش هزینه های غیر ضروری را به همراه خواهد داشت.

5-حضور پررنگ تر سیاستگزاران و مدیران حوزه اشخاص و درمان شرکت های بیمه گرفعال در حیطه درمان در کمیته درمان سندیکای بیمه گران ایران و استفاده از خرد جمعی مدیران فعال در بخش درمان در تصمیم گیریهای این کمیته در راستای تعریف و تبیین سازوکارهای نظارتی و شروع نظارت های مشترک بیمارستانی با استفاده از پتانسیل شرکت های بیمه گر.

6-تبلیغ و توسعه استفاده از هوش مصنوعی (Artificial Intelligence)در نرم افزارهای شرکت های بیمه ای بعنوان یکی از راهکارهای نظارت الکترونیک بر هزینه های تشخیصی درمانی.

7-بستر سازی لازم در کشورجهت توسعه (TPA( third-party administratorدر راستای کنترل هزینه های غیر ضروری که در حال حاضر بهره ای از آن در بیمه های درمان کشوروجود ندارد.

امیدواریم که با همکاری،هماهنگی و پیگیری شرکت های بیمه گر و با راهنمایی و هدایت و حمایت بیمه مرکزی شاهد تحقق نظارت مطلوب بر بازار بیمه های درمان در سطح کشورباشیم.