ایران و جهان - نتیجه تحقیق پژوهشکده بیمه درباره تجارب جهانی بیمه‌های بازرگانی در ارائه بیمه‌های پیشگیری‌محور، در قالب 12 محور منتشر شد.

به گزارش ایران و جهان به نقل از روابط عمومی پژوهشکده بیمه، طرح تحقیقاتی بررسی تجارب جهانی بیمه‌های بازرگانی در ارائه بیمه‌های پیشگیری‌محور و با هدف بررسی تجارب جهانی بیمه‌های بازرگانی در ارائه بیمه‌های پیشگیری‌محور در حوزه آسیب‌های جسمی، روانی و اجتماعی و عوارض ناشی از آنها انجام شده است.

اجرای این طرح تحقیقاتی با توجه به اهمیت آن از سوی سازمان بهزیستی به بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران پیشنهاد شده است و گروه پژوهشی اشخاص پژوهشکده بیمه مسئولیت انجام این طرح را بر عهده داشته است.

پژوهشکده بیمه مهم‌ترین نتایج این تحقیق را به شرح زیر اعلام می دارد: 1- محدودیت مالی یکی از اصلی‌ترین موانع افراد برای درخواست و انجام اقدامات پیشگیرانه سلامتی است. بیمه به‌صورت کلی می‌تواند باعث کاهش و رفع بخشی از این محدودیت گردد. نتایج تحقیق حاکی آن است که افراد بیمه شده از خدمات پیشگیرانه بیشتری استفاده می‌کنند و بیمه با حذف یا کاهش هزینه‌ها می‌تواند باعث استفاده بیشتر و گسترش این خدمات شود.

2- نحوه گسترش سیستم‎های بیمه اجتماعی و بازرگانی در زمینه نظام‌های بیمه سلامت در کشورهای منتخب نشان داد که اکثر کشورهای تحت بررسی برای تامین مالی خدمات سلامت (پیشگیرانه و غیر پیشگیرانه) از رویکرد پوشش همگانی به‌وسیله روش‌های دولتی و ملی نظیر تامین اجتماعی از محل درآمدهای مالیاتی (بریتانیا) و بیمه‌های اجتماعی ملی (کانادا، فرانسه، آلمان) بهره می‌برند.

3- نتایج مطالعه در حوزه پوشش خدمات پایه و ضروری در کشورهای مورد مطالعه نشان داد که همه کشورها به‌جز آمریکا و آلمان از سیستم پوشش همگانی ملی استفاده می‌کنند. در کشور آلمان عمده جمعیت (89 درصد) تحت پوشش بیمه‌های اجتماعی و بخش کوچکی (11 درصد) تحت پوشش بیمه‌های بازرگانی پایه هستند.

در ایالات متحده به عنوان یک نمونه خاص، 32 درصد افراد تحت پوشش بیمه‌های اجتماعی و 53 درصد افراد تحت پوشش بیمه‌های پایه بازرگانی می‌باشند و 15 درصد افراد نیز پوششی ندارند. در اغلب کشورهای تحت بررسی (بریتانیا، کانادا، فرانسه، آلمان و سوئد) نسبت بالایی از جمعیت (نزدیک به 100 درصد) تحت پوشش قرار گرفته‌اند که سهم بیمه‌های اجتماعی از این نسبت نیز زیاد است.




4- نحوه تامین مالی خدمات ارایه شده در بخش سلامت و رفاه اجتماعی، تاثیر بسیار زیادی بر خدمات ارایه شده به افراد می‎گذارد. نگاه بخش‎های مختلف برای ارایه خدمات متفاوت بوده و سیاست‎های بخش سلامت در گرو تامین مالی مناسب خدمات تعیین شده است. ارایه خدمات پیشگیری‌محور در بخش‌های سلامت، با تامین مالی این خدمات رابطه مستقیمی دارد.

5- طبق نتایج در اکثر کشورهای مورد مطالعه، بخش دولتی سهم عمده تامین مالی بخش سلامت را بر عهده دارد. برای کشور ایران این میزان طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2013 معادل 41 درصد است. همچنین بخش خصوصی 59 درصد هزینه‌های بخش سلامت را در سال 2013 تامین نموده است.

این درحالی است که 3 درصد هزینه‌های انجام شده در بخش خصوصی طبق این گزارش مربوط به بیمه‎های بازرگانی بوده که رشد قابل توجهی نسبت به سال 2008 داشته است.

* در کشوری نظیر امریکا هزینه‌های خودبیمه‌گری درمان جزو بخش بیمه‌های بازرگانی محسوب می‎شود. در ایران، هزینه‌های شرکت‌های خودبیمه‌گر (نظیر صندوق درمان وزارت آموزش و پرورش که به آتیه‌سازان سپرده شده است) که با یک شرکت بیمه تجاری به‌عنوان واسطه و یا با ارایه‌دهندگان خدمات به طور مستقیم قرارداد منعقد می‌کنند، شامل بیمه‌های بازرگانی هستند.

در مقابل، سیستم‌های خودبیمه‌گری درمان نظیر کمیته امداد امام خمینی، سازمان صدا و سیما، شرکت نفت، نیروهای مسلح و بانک‌های بزرگ که جایگزین تامین اجتماعی شده‌اند جزئی از بیمه‎های اجتماعی محسوب می‎شوند.

**در جدول فوق منابع حاصل از سازمان‌های خیریه و منابع اهدایی به دلیل اینکه شامل پیش‌پرداخت‌های بیمه‌ای نمی باشند در پرداخت‌های مستقیم مردمی (Out Of Pocket) منظور شده‌اند.

6- در تمامی کشورهای مورد مطالعه، بخش خصوصی نیز با کیفیت متفاوت به ارایه بیمه‌های بازرگانی درمان می‎پردازد. نقش بیمه‌های بازرگانی در پوشش خدمات سلامت در کشورهای مورد مطالعه با توجه به ساختار حکومتی، فرهنگی و تاریخی متفاوت است.

7- در اکثر کشورهای مورد مطالعه (به‌جز آمریکا و آلمان) بیمه‌های بازرگانی در قالب بیمه‌های مکمل (Complementary) فعالیت می‎کنند و خدماتی را ارائه می‌دهند که در بیمه‌های پایه پوشش داده نشده‌اند. در بعضی از کشورها نیز بیمه‌های بازرگانی به ارایه بیمه‌های تکمیلی (Supplementary) به منظور دسترسی بهتر و کیفیت بالاتر نسبت به خدمات بخش اجتماعی (انگلیس، فرانسه) می‌پردازند.

8- در زمینه گسترش خدمات پیشگیرانه، تلاش‌های بسیاری در کشورهای منتخب انجام گرفته است. در تمامی کشورهای مورد مطالعه با توجه به نقش بیمه‌های اجتماعی و بازرگانی در ارایه خدمات، طیفی از خدمات پیشگیرانه تحت پوشش قرار می‎گیرد.

بسیاری از کشورها از جمله آمریکا، بریتانیا و سوئد به طبقه‌بندی خدمات پیشگیرانه و نحوه الویت‌بندی پوشش این خدمات توسط بیمه‌های اجتماعی و بازرگانی بر اساس اثربخشی و اهمیت ارایه خدمات در جامعه پرداخته‌اند.

9- در اکثر کشورهای مورد مطالعه بار اصلی تامین هزینه‌های خدمات پیشگیرانه بر دوش دولت مرکزی و از منابع ملی است. به‌عنوان مثال، مطالعه داده‌های کشور سوئد نشان داد که سهم پرداختی افراد به روش‌های مختلف (پیش‌پرداخت‌های بیمه‌های اجتماعی، بازرگانی و پرداخت از جیب) برای استفاده از خدمات پیشگیرانه بسیار پایین (حدود 4 درصد) است و بقیه هزینه‌ها توسط دولت تامین می‌شود.

همچنین مطالعه داده‌های هزینه‌های بخش سلامت در ترکیه نیز نشان از سهم بالای دولت در تامین هزینه‌های خدمات پیشگیرانه دارد. در این کشور نزدیک به 96 درصد هزینه‌های اجتماعی و پیشگیرانه توسط دولت تامین می‌شود.

10- رویکرد اغلب کشورها، پوشش خدمات سلامت (شامل دو بخش بهداشت و درمان، به‌جای صرفاً پوشش درمان) است و در بعضی از کشورهای تحت مطالعه خدمات بهداشتی و پیشگیرانه نیز از پوشش بیمه برخوردارند.

بیشترین پوشش بیمه بازرگانی در کشورهای مورد مطالعه مربوط به آمریکا است و بیمه‌های بازرگانی این کشور بر اساس برنامه‌ای مشخص‌شده بیشترین سهم از پوشش خدمات پیشگیرانه در بین کشورهای مورد مطالعه را داراست.

11- طبق یافته‌ها اکثر خدمات پیشگیرانه سطح اول که معمولا ارزانتر و اثربخش‌تر می‌باشند به دلایل مختلف (مفهوم خدمات پیشگیرانه برای افراد، موانع مالی، عدم استقبال افراد، به تعویق انداختن و دیگر موانع فرهنگی و اقتصادی و از همه مهم‌تر موانع جدی ارایه این پوشش توسط بخش خصوصی با توجه به اصول فنی بیمه‌گری) اغلب توسط دولت و با پوشش بیمه‌های اجتماعی و یا از محل مالیات‌ها ارایه می‌شود.

بیمه‌های بازرگانی اغلب در زمینه درمان (پیشگیری سطح دوم و سوم) بیماری‌ها فعالیت داشته و به پوشش این خدمات می‌پردازند. یکی از نمونه‌های بارز ارایه خدمات پیشگیرانه توسط بیمه‌های بازرگانی، در کشور آمریکا است. در این کشور بیمه‌های بازرگانی طبق قانون «ارائه خدمات مقرون به صرفه (ACA)» ملزم به پوشش خدمات پیشگیرانه مشخصی هستند.

12- در مجموع، نتایج مطالعه بر اساس بررسی تجارب جهانی حاکی از این است که امکان پوشش و گسترش خدمات پیشگیرانه در هر دو بخش بیمه‌های اجتماعی و بازرگانی با توجه به نوع خدمت وجود دارد.

تعیین نوع، سطح و مرجع ارائه‌دهنده خدمات مستلزم انجام پژوهش‌های ثانوی جهت «بررسی امکان‌پذیری ارایه بیمه‌نامه برای خدمات پیشگیرانه با توجه به نوع خدمت در بیمه‌های بازرگانی» و تدوین ساختار پوشش این خدمات است که خود نیازمند دسترسی به اطلاعات و امکانات لازم است.