فرانشیز

موارد تعهد

سقف تعهدات

ردیف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، %30 فرانشیز

جبران هزینه های بستری و جراحی و شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف ( مرتبط با جراحی های خوش خیم و بدخیم) و انواع سنگ‌ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE درمان طبی و هزینه بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر CCU و ICY اطاق ایزوله

بستری تخصصی و عمومی

(بدون سقف)

1

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، %30 فرانشیز

پرداخت هزینه های مربوط به زایمان ( اعم از زایمان طبیعی، زودرس، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای) در طول مدت قرارداد

زایمان طبیعی، سزارین، کورتاژ

(12/000/000 ریال)

2

درصورت استفاده از سهم بیمه پایه، بدون فرانشیز و در صورت عدم تعهد، %30 فرانشیز

جبران هزینه اسناد نازایی و ناباروری صرفا زوجین نازا و فرزند اول بر مبنای تعرفه همترازی در مراکز طرف قرارداد طرف اول

نازایی و ناباروری (بدون سقف)

3

جبران فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، مشمول کسر %30 فرانشیز خواهد بود

جبران هزینه داروهای ناباروری و نازایی اولیه برای زوجین نازا مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه‌گر

%30 فرانشیز

تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی (کلیه، کبد، قلب، قرنیه، ریه و ...) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوط و تأیید پزشک معتمد بیمه گر

اعضای طبیعی پیوندی

(بدون سقف)

4

تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران پس از کسر %30 فرانشیز قابل محاسبه می‌باشد و در صورت استفاده از سهم بیمه پایه، بدون فرانشیز می‌باشد

تأمین هزینه های پاراکلینیکی از قبیل هزینه های رادیولوژی، پزشکی هسته ای، انواع اسکن، سونوگرافی، MRI ، آزمایش، پاتولوژی، فیزیوتراپی، مگنت تراپی، لیزر فیزیوتراپی ( حداکثر 10 جلسه برای هر اندام در ماه)، ادیومتری، گفتاردرمانی، کاردرمانی( حداکثر 30 جلسه در ماه)، لیزر درمانی غیرزیبایی، PRP، خدمات اورژانس و سایر اعمال پاراکلینیکی

خدمات پاراکلینیکی 1 و 2 و

اعمال مجاز سرپایی

( بدون سقف)

5

%20 فرانشیز

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هرچشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر( جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه دوربینی یا نزدیک بینی به اضافه نصفه درجه آستیگمات و یا هریک به تنهایی).

لیزیک

( یک چشم 4/000/000 ریال)

( دو چشم 8/000/000 ریال)

6

%70 فرانشیز

جبران %30هزینه آزمایشات ژنتیک و آزمایشات ارسالی به خارج از کشور که در کتاب ارزش نسبی خدمات ارزش‌گذاری نگردیده، مشروط بر ارائه دلیل علمی برای انجام آزمایش

آزمایش ژنتیک (بدون سقف)

7

%30 فرانشیز

تأمین هزینه عینک طبی ( شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یکسال بیمه ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی. در صورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچیکتر و یا مساوی 0.5 باشد،علاوه بر مدارک فوق،ارائه گواهی چشم‌پزشک نیز الزامی می‌باشد

عینک (700/000 ریال)

8

تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران و در صورت عدم استفاده از سهم بیمه پایه، پس از کسر %30 فرانشیز، قابل محاسبه می‌باشد

جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص، مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه.

ویزیت (بدون سقف)

9

%30 فرانشیز

صرفا جبران هزینه پروتزهایی که داخل بدن کارگزاری می شوند، بر اساس نرخ مراکز کجاز و معتبر تجهیزات پزشکی( موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان) با تأیید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد. درخصوص اورتز صرفا آتل هایی همچون گردنبند طبی، کمربند طبی، زانو بند و بریس که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد.

اروتز و پروتز (بدون سقف)

10

-

جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه.

دارو (بدون سقف)

11

اعمال فرانشیز %30 و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز

تمامی داروهای درمان بیماری‌های خاص اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه شامل بیماری‌های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه، کبد و سایر پیوندها (بجز پیوند اندام‌ها و قرنیه) و بیماریهای صعب العلاج شامل انواع سرطان، بیماری‌های پره کانسر، ALS،MS، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک و ارثی، سوختگی، هپاتیت، ارتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز، بیماری‌های کرون و بهجت و ایدز.

درصورت تعهد بیمه پایه، پس از کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، با اعمال%30 فرانشیز

تمامی داروهای درمان بیماری‌های ضعف عصب و عضله از جمله پولی میوزیت، دوشن و ... و بیماری‌های خود ایمن از جمله گیلن باره، پمفیگوس، پسوریازیس، شوگرن و ... و بیماری‌های نوروپاتی، به استثنای نوروپاتی ثانویه به بیماری‌هایی نظیر دیابت و ... که در فهرست دارویی رسمی کشور می باشند، در تعهد می باشد.

-

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می‌باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی‌باشد.

بدون فرانشیز

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت های پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار ( در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد. در مواردی که بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأکید بیمارستان مبداء و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر، هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان در هر مورد تا سقف مقرر در قرارداد، قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس

(داخل شهری 1/000/000 ریال)

(بین شهری 2/000/000 ریال)

12

بیما ری های سایکوتیک (روانی و جنون) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

با عنایت به تخصیص %10 از حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد بابت هزینه‌های درمان مصدومین حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهای بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی، هزینه‌های مزبور به عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور می‌باشد و در تعهد این قرارداد نمی‌باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، در تعهد می‌باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها، صرفا در مواردی قابل پرداخت می باشد که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارندو درمان با سلول های بنیادی و ... که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی‌باشد.

هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس ، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دار نظیر تغذیه و ... در تعهد شرکت نمی‌باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط، در تعهد شرکت نمی‌باشد.

خدمات سرپایی نظیر تزریقات، پانسمان، پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی‌باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذایی و شیرخشک در تعهد شرکت نمی‌باشد.

درخصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی نظیر سیتوپلاستی همراه با رینوپلاستی، پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می‌باشد.

هزینه کیسه کولستومی در بیماران مبتلا به سرطان پس از کسر سهم بیمه پایه و یا فرانشیز مقرر در متن قرارداد، قابل محاسبه می‌باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طول قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد تا تاریخ 30/10/1397 می‌باشد.

فرانشیز

موارد تعهد

سقف تعهدات

ردیف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، %30 فرانشیز

جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل: درمان جراحی سرطان( جراحی تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و نخاع ( به استثنای جراحی ستون فقرات)، جراحی قلب، آنژیوپلاسی قلب، پیوند قلب، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان، پیوند کلیه، پیوند ریه، هزینه کلیه اهدایی، دیالیز مزمن

بستری فوق تخصصی 

(100/000/000 ریال)

1

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، %30 فرانشیز

جبران هزینه های بستری درمان طبی، جراحی عمومی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE ، شیمی درمانی(سرپایی، بستری و داروهای تخصصی)، آنژیوگرافی قلب، جراحی ستون فقرات، رادیوتراپی، گامانایف، انواع سنگ شکن در بیمارستان، هزینه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر CCU ، ICU

بستری عمومی

(5/000/000 ریال)

2

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، %30 فرانشیز

جبران هزینه‌های زایمان طبیعی، زودرس، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای قانونی

زایمان طبیعی، سزارین، کورتاژ

(5/000/000 ریال)

3

تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی و دولتی، پس از کسر سهم بیمه پایه با %30 فرانشیز

انواع اسکن، MRI، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، سی‌تی‌آنژیوگرافی،TCD،آنژیوگرافی‌ چشم و دانسیتومتری

پاراکلینیک گروه 1 (5/000/000 ریال)

4

تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی، پس از کسر سهم بیمه پایه با %30 فرانشیز

تست ورزش، نوار مغز، نوار قلب، نوار عصب و عضله، اسپیرومتری، رادیولوژی ، فیزیوتراپی، اودیومتری، تعیین میدان بینایی، بررسی عصب بینایی و شنوایی و تمپانومتری

پاراکلینیک گروه 2 

( 2/500/000 ریال)

5

هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در آخرین ویرایش کتاب تعرفه ارزش نسبی خدمات مانند: شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، تخلیه کیست و اکسیزیونضایعات بدنی و تومور، لیزر درمانی ( در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) تست آلرژی و سایر موارد مشابه

اعمال مجاز سرپایی 

( 2/500/000 ریال)

6

پس از کسر سهم بیمه پایه یا %30 فرانشیز

تأمین هزینه های آزمایش و پاتولوژی

آزمایش ( 2/000/000 ریال)

7

 %20 فرانشیز

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هرچشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر( جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه دوربینی یا نزدیک بینی به اضافه نصفه درجه آستیگمات و یا هریک به تنهایی).

لیزیک

( یک چشم 3/000/000 ریال)

( دو چشم 6/000/000 ریال)

8

درصورت عدم تعهد بیمه پایه %30 چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه درخصوص داروی بیماران خاص، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز %30 خواهد بود

در خصوص بیماران خاص قرارداد ، هزینه داروهای اختصاصی درمان اعم از داخل و خارج فارما کوپه بیمه در تعهد می باشد.

داروی بیماران خاص

 (از محل تعهدات بستری طبی و جراحی عمومی قرارداد 

50/000/000 ریال)

9

-

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می‌باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی‌باشد.

بدون فرانشیز

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت های پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار ( در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد. در مواردی که بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأکید بیمارستان مبداء و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر، هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان در هر مورد تا سقف مقرر در قرارداد، قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس 

(داخل شهری1/000/000 ریال)

(بین شهری 1/200/000 ریال)

10

بیماری های خاص شامل بیماری های صعب العلاج، انواع سرطان و شیمی درمانی، MS ، بیماری های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه می باشند.

کلیه هزینه های مربوط به بیماری­های روانی در تعهد نمی باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، در تعهد می باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها، صرفا در مواردی قابل پرداخت می باشد که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارندو درمان با سلول های بنیادی و ... که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از جراحی لثه، کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط، در تعهد شرکت نمی باشد.

خدمات سرپایی نظیر ویزیت، دارو، عینک، تزریقات، مشاوره، پانسمان، پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی، گفتار درمانی، کاردرمانی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذایی و شیرخشک در تعهد شرکت نمی باشد.

درخصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی نظیر سیتوپلاستی همراه با رینوپلاستی، پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طول قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد تا تاریخ 1397/10/30 می باشد.